Hierbij meld ik mij aan als donateur van de Stichting Vrienden van HOVO Utrecht.

Ik verleen de Stichting toestemming om éénmalig een bijdrage van
€ (minimaal € 10,-) voor het jaar ---20102011
af te schrijven van mijn bankrekeningnummer:

Titulatuur
Initialen*
Achternaam*
Man/Vrouw* Man Vrouw

Adres*
Postcode*
Plaats*

E-mail
Telefoon

Alles ingevuld? Klik op ‘Betaling verzenden'.